訪問看護で加算を取らないスタッフにどう伝える？「利用者さんのため」への向き合い方

長めに訪問した日の記録を見ると、本来なら区分を変えて算定するはずの時間が、いつもの区分のまま。担当のスタッフに聞くと「利用者さんの負担が増えるので」と言う。きちんと算定しましょうと伝えたら、「お金のことしか考えていないんですね」と返されて、それ以上言えなくなった。訪問看護の経営支援を行ってきた株式会社UPDATEの立場から、こうしたスタッフにどう話せばいいかをお伝えします。

「利用者さんのため」と算定しない場面は珍しくない

「金の亡者」とまで言われるかはともかく、近いことは私も経験があります。よくあるのは、長めに訪問したのに、伸びた分の区分を変えないケースです。介護保険なら、30分の枠で入っている方に60分近く訪問すれば、区分を上げる必要があります。区分支給限度額の関係でどうしてもできないこともありますが、本来は算定できるのに、言い出さないまま過ぎていく。

ケアマネジャーさんにも相談して、きちんと算定しましょう。そう話すと「それって利用者さんのためにならないですよね」と返される。お金ばかりと言われると、管理者も経営者も言い返しにくくなります。その後、算定の話を持ち出せなくなって悩んでいる方は少なくないと思います。

スタッフ個人ではなく、管理者自身がその考えで運営している事業所もあると聞きます。「うちはこの加算を取らないので安くできますよ」と、ケアマネジャーさんに利用者さんを紹介してもらう材料にしているケースです。実際に見たわけではありませんが、制度の上でも認められるやり方ではありません。報酬の仕組みが事業所の収支にどうつながるかは、訪問看護の経営完全ガイドで全体像をまとめています。

半分は優しさ、半分は甘さだと考えています

少し厳しめに言うと、加算を取りたがらない理由の半分は優しさです。利用者さんの生活は、余裕のある方ばかりではありません。ギリギリでやりくりしている方もいます。負担を増やしたくないという気持ちは、私にもあります。

ただ、残りの半分は、看護師という資格を持って働く人としては甘いと思っています。加算は国が決めたルールの中で算定するもので、事業所が上乗せで取っているわけではありません。それを利用者さんに説明するところから目を背けている。説明したら嫌な顔をされるかもしれない、という不安から逃げている。あるいは、なぜその加算があるのかを自分でもよく分かっていないから、説明できない。どれかに当てはまることが多いと感じます。

コンビニの店員が、勝手におまけをつけたら

コンビニの店員さんが「お金がなさそうでかわいそうだから」と、ジュースを1本おまけでつけたらどうでしょう。普通に考えればダメですよね。訪問看護は商品ではありませんが、対価をもらって提供すべきサービスを、お金をもらわずに勝手にあげている点では近いことをしています。

しかも、そのスタッフが「かわいそう」と思った人だけ算定しない。ほかの利用者さんからは取っている。これは不公平です。算定している事業所のほうが「あそこは高い」と言われて損をすることもあります。訪問看護の報酬のうち、利用者さんの負担は一部で、7割から9割は公的なお金です。その立場で、説明する責任から目を背けていいとは思いません。

スタッフには「加算がつくまでの経緯」を話す

とはいえ、ここまでの話をそのまま伝えたら、たぶん喧嘩になります。私がスタッフに話しているのは、加算がどうやってできたかです。高齢者が増え、財源に余裕がない中で、報酬はそう簡単にはつきません。お金がつく前から実践してきた人がいて、効果があると示されたから、加算として認められています。

だから、その対応をしたのなら、国のルールの中できちんと請求する。それがプロとして正しいと考えています。逆にうちだけ取らなければ、算定している地域の事業所にしわ寄せがいくかもしれません。

もうひとつ伝えているのが、新しくできた加算の話です。誰も算定しなければ、国からは「この加算はいらない」と見られてしまいます。必要のないものを無理に取る話ではありません。実践した分がきちんと算定され、実績が積み上がれば、次の改定でさらに評価されることにつながります。加算や報酬区分は改定のたびに見直されるので、たとえば機能強化型訪問看護ステーションの要件のように、制度の側の考え方を一緒に確かめておくのも役に立ちます。

この話は、オリエンテーションでもしますし、「かわいそうなので算定したくないです」と相談されたときにもします。そういうものだからきちんと算定しよう。そして、利用者さんに説明できるようになろう。セットで伝えています。

「お金のことばかり」と言われたら、感情で返さない

経営者や管理者が「お金のことばかり見ている」と言われたとき、感情でぶつかるのは一番いけません。まず、その人が何をきっかけに「取らないほうがいい」と言っているのかを考えます。本当に利用者さんのことを思っているのか。説明するのが嫌なのか。説明の仕方が分からないだけなら、伝え方を一緒に考えればいい話です。

一方で、管理者も経営者もお金を見ていなかったら、誰が管理するのかという話でもあります。そう見えてしまうのは申し訳ないけれど、誰かが見なければいけない役割を担っているだけで、とりあえず加算をつけてこいと言っているわけではない。それを暗に伝えるようにしています。「お金ばかりじゃない」と弁明しても、あまり意味はありません。時間を使うべきは、加算が本来どうあるべきかと、その人が困っていることへの対応のほうです。

良かれと思って取った対応が、かえってスタッフとの距離を広げることもあります。管理者が陥りやすいパターンは訪問看護の管理者・経営者がやってはいけない3つの対応で書きました。

チーム全体が「取らない」に傾いたとき

制度の全体像が見えないまま、本人やご家族の前に立つのは、スタッフにとってプレッシャーです。「高くなるんですか」と聞かれたらどうしよう。それなら取らずに済ませたい。その気持ちは汲み取りたいところです。

ただ、それでよしとすると、算定している人としていない人、算定する事業所としない事業所の間に不公平が生まれます。使われない加算は減らしてもいいと国に判断され、業界全体にも返ってきます。管理者だけが「算定しなきゃ」と思っていて、ほかのスタッフが一丸となって「取らないべき」と言い出す。そうなると説明は難しくなりますが、そういうチームをどう作るかも含めてマネジメントだと思っています。

スタッフへの伝え方や、算定をめぐってチームがぎくしゃくしている状況について、UPDATEでは無料の相談を受け付けています。この内容は動画でもお話ししています。【動画】加算を取らないスタッフにどう伝える？「利用者さんのため」は本当に正義かから視聴できます。

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