訪問看護で記録がおざなりになる理由と指導のヒントを徹底解説！

訪問看護ステーションを運営する中で、

「スタッフの書く看護記録がおざなりで困る…」
「記録の質がなかなか改善しない」
「記録の不備がミスにつながっている」

など、記録での悩みを抱える管理者さんは少なくありません。

看護記録は、質の高いケアを継続的に提供するための生命線です。

おざなりな記録を放置すれば、スタッフのモチベーション低下や優秀な人材の離職の原因ともなり得ます。ひいては、事業所全体の信頼失墜にもつながる恐れがあります。

そこで本記事では、なぜおざなりな記録が生まれてしまうのか、その背景にある問題点を解き明かします。スタッフが自ら「質の高い記録」を書きたくなるような、具体的なアプローチ方法もお伝えします。

訪問看護で「おざなりな記録」が生まれてしまう理由

まずは、現場でよくある「おざなりな記録」のパターンを見ていきましょう。

• ほぼコピー＆ペーストの記録
  前回の訪問記録をコピーし、日付や単語を少し変えただけの記録。これでは、その日の利用者様の状態変化やケアの内容が全く伝わりません。
  
• 必須情報の記載漏れ
  バイタルサインや実施したケアなど、記録すべき必須項目が抜けているケースです。後から確認しようにも、情報がなければ正確な状況把握は困難になります。
  
• 具体性に欠ける観察記録
  「変わりなし」「問題なし」といった記述だけで、具体的な観察内容が書かれていない記録も問題です。本当に問題がなかったのか、それとも観察自体が行われていないのか、次の担当者は判断に迷ってしまいます。
  
• 情報が更新されていない
  次回の受診日や処方内容など、重要な情報が古いままになっているケースです。これにより、必要な連携が遅れたり、誤った対応につながるリスクがあります。
  
• そもそも記録が存在しない
  まれなケースですが、多忙などを理由に記録自体が書かれていないことも。緊急時の対応や情報共有において、これは致命的な問題となり得ます。

これらのおざなりな記録は、一見するとスタッフ個人的な意識の問題に思えるかもしれません。しかし、その背後には、より根深い組織の課題が隠れていることが多いのです。

訪問看護で「おざなりな記録」が引き起こす悪循環

おざなりな記録を「個人の問題」として放置してしまうと、事業所は気づかぬうちに深刻な悪循環に陥ってしまいます。負のサイクルは次の5つのフェーズを経て起こります。
ご自身の事業所でいずれかの段階に陥っていないか、振り返ってみてくださいね。

【悪循環5つのフェーズ】

1. 管理者の注意とスタッフの無反応
   管理者はカンファレンスや個人面談で「記録をちゃんと書きましょう」と何度も注意します。しかし、状況は一向に改善しません。
   
2. 管理者の諦めと「黙認」
   「何度も言うと、うるさがられて雰囲気が悪くなる」「言っても無駄だ」と、管理者が注意することを諦めてしまいます。これにより、おざなりな記録が「黙認」される状態が生まれます。
   
3. 真面目なスタッフの疲弊と不満
   一方で、きちんと記録を書いている真面目なスタッフは、不十分な情報の中でケアを組み立てなければならず、大きな負担を強いられます。緊急時に前回の記録がなく困ったり、不正確な情報に振り回されたりする中で、「なぜ自分だけが頑張らないといけないのか」という不満や無力感が募っていきます。
   
4. 優秀な人材の流出
   やがて、高い意識を持つスタッフは「この事業所は、ケアの質を大切にしない場所だ」と見切りをつけ、より良い環境を求めて離職してしまいます。
   
5. 組織全体の質の低下
   結果として、事業所には記録を軽視するスタッフが残り、組織全体のケアの質が低下。サービスの質の低下は、利用者様やご家族、関係機関からの信頼を失うことにも直結します。

このように、たかが記録、されど記録。
おざなりな記録は、組織の根幹を揺るがしかねない危険なサインなのです。

逆効果！訪問看護の記録管理NGアプローチ

悪循環を断ち切ろうと、管理者がつい使ってしまいがちな動機づけがあります。ここでは、解決から遠ざかってしまうNGアプローチについて解説します。

【やりがちなNGアプローチ】

• 「監査で指摘されるから」と脅す
  監査対策はもちろん重要ですが、それを一番の理由にしてしまうと、スタッフは「監査を乗り切るためだけの作業」と捉えてしまいます。
  
• 「効率が悪いから」と責める
  「記録が不十分だと、報告書作成に時間がかかる」といった効率性の観点からの指摘は、記録を単なる事務作業と位置づけてしまいがちです。
  
• 「チェックするのが大変だから」と愚痴る
  管理者の負担を理由にすると、スタッフは「管理者のために書かされている」という意識になり、主体的な改善にはつながりません。

これらのアプローチに共通するのは、記録の本来の目的を見失っている点です。
スタッフは「怒られないため」「面倒を避けるため」に記録を書くようになり、ますますやらされ感が強まります。これでは、おざなりな記録の根本的な解決にはなりません。

訪問看護で記録の質を高める2つのアプローチ

質の高い記録文化を育てるために重要なのは、トップダウンの指示ではなく、チーム全体で課題に取り組むボトムアップのアプローチです。

アプローチ①：チーム全体の「共通課題」として議論する

まず、「記録が書けていない特定のスタッフ」を個人攻撃するのではなく、「私たちのチームにとって、理想の記録とは何か？」というテーマをカンファレンスなどで議題に挙げましょう。

「Aさんの記録はここが分かりやすいよね」
「Bさんのこの視点は、次の訪問ですごく助かった」

といったポジティブな意見を共有することから始めます。

そして、
「こういう情報がないと、緊急時に困る」
「次のケアプランを立てる上で、こういう視点の記録が欲しい」
といった、読み手側の視点からの具体的な困りごとや要望を出し合ってみましょう。

これにより、記録は個人の作業ではなく、チームでケアを繋ぐための重要なコミュニケーションツールであるという認識が生まれます。
上司から注意されるのではなく、共に働く仲間が困るかもしれない、という視点は、スタッフの当事者意識を育む上で非常に効果的です。

アプローチ②：「何のために、誰のために書くのか」を再確認する

議論を通じて、看護記録の本来の目的をチーム全員で再確認することが重要です。

具体的には、

• 次の担当者への「申し送り」であり「メッセージ」であること
• チームで一貫した質の高いケアを提供するための土台であること
• 利用者様の小さな変化に気づき、アセスメントを深めるための思考ツールであること

などを確認しましょう。

記録は、監査のためでも、管理者のためでもありません。
すべては、目の前の利用者様により良いケアを届けるため、そして共に働く仲間とスムーズに連携するためにあるのです。
この本質的な目的が理解できれば、記録に対する向き合い方は自然と変わっていくでしょう。

まとめ：記録文化を育て、強い組織をつくる

おざなりな記録は、スタッフ個人の問題ではなく、組織全体のマネジメント課題です。

「監査のため」「効率のため」といった理由で、上から一方的に指示するのではなく、

チーム全体の課題として捉え、「誰のために、何のために書くのか」という本質的な目的を共有し、全員で理想の記録について議論する。

このアプローチにより、単に記録の質を向上させるだけでなく、スタッフ一人ひとりの専門性を高めます。結果として、チームとしての連携を強化し、結果的に離職率の低下やケアの質の向上にもつながるでしょう。

とはいえ実際には、
「やるべきことが多すぎて、見直しや議論をする余裕もない…」という管理者さんもいるのではないでしょうか？

そんな時こそ、一度立ち止まって、今の状況を整理する時間を持つことが、結果的により良いチームづくりの近道になることもあります。

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• 今の体制で、どこが離職リスクになりやすいのか？
• このまま進んだ場合、将来的にどこで歪みが出やすいのか？
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